近視手術の後遺症対策研究会〜体験記募集フォーム
    体験記募集フォーム    
 このサイトでは「視力回復手術」に関するあなたのご意見や、
       実際に手術を受けられたかたの体験談などを、募集しています。


 ・ 内容については、それを拝見して適切なものであると当方で判断しましたら、このネットサイトや
   このサイトの代表である岡本が編集する「日本眼鏡技術研究会雑誌」に掲載することを前提としての
   投稿としますので、匿名の投稿は取り上げません。

 ・ 自分の名前や立場を名乗れないけれど、ぜひ伝えておきたい、ということがあるかたの場合でも、
   当方としては秘密を厳守しますので、当方には名前その他を明示していただきます。

 ・ その投稿を雑誌やネットサイトに投稿を公表する場合には、どこの誰であるかがわかりにくいように
   文章を校正します。

 
ぜひ、これらの「視力回復手術」に批判的な専門家の方々ご意見や、実際に手術を
 受けられたかたの体験談など、ぜひ皆様の声をお聞かせください。


 
たとえば、こんなことにお答えいただければ幸いです。

 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

      1.手術前にはどんな悩みがありましたか?
      2.受けた手術の種類は?
      3.手術を受けた施設はどこでしたか?(受けた日時、病院名など)
      4.手術前の説明はいかがでしたか?
      5. 術後の眼の状態(後遺症など)はいかがですか?

 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

 
ご意見、体験談をお寄せのかたは下記のフォームをご利用ください。

 ・ ご入力後、「確認」ボタンをクリックし送信してください。


は必須事項。それ以外は未記入でもかまいません。
お名前:  例) 日本 太郎
フリガナ:
性別: 男性  女性 ※ご選択下さい。
年齢: 10代未満 10代 20代 30台 40代 50代 60代以上
職業:
メールアドレス:  半角英数字 
 郵便番号:  半角数字 例) 012-1234
 都道府県:  ※ご選択下さい。
ご住所:
 番地、部屋番号まで御記入ください。
電話番号:  半角数字 例) 012-345-6789
手術を受けた
  施設名:
 例) 〇〇クリニック ××院
受けた手術の種類:  例) レーシック
手術を受けた日:
 例) 平成21年10月10日
種別:
ご投稿内容:
(この投稿を雑誌やネットサイトに投稿を公表する場合には、どこの誰であるかがわかりにくいように文章を校正します。)

上記の内容で送信致します。
下記のボタンを押してもすぐには送信はされません。
クリック後確認ページで送信してください。


上記フォームが使用できない場合下記アドレスに内容をご記入の上送付お願いいたします。
mailto: taisaku@optnet.org


HOME手術体験者の声

近視手術の後遺症対策研究会
e-mail:taisaku@optnet.org