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　レーシックを受けられたかたの体験記でなくとも結構です。
　本サイトをお読みになってのご感想や、レーシックに関する知人の話とか、
　あるいは、ご自身の意見などをお寄せください。

　・ただし、住所氏名年齢職業、連絡先電話番号を明記してください。

　　それらが不明なものは掲載しませんので、あしからずご了承をお願いします。

　　この欄においては、原則として筆者名は匿名で掲載しますが、筆者名も明記をご希望であれば、そうします。

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　ご意見、体験談をお寄せのかたは下記のフォームをご利用ください。

　・ご入力後、「確認」ボタンをクリックし送信してください。

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※お名前：	例）　日本　太郎
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※性別：	男性　女性　※ご選択下さい。
※年齢：	10代未満　10代　20代　30台　40代　50代　60代以上
※職業：
※メールアドレス：	半角英数字
郵便番号：	半角数字　例）　012-1234
都道府県：	※ご選択下さい。
※ご住所：	番地、部屋番号まで御記入ください。
※電話番号：	半角数字　例）　012-345-6789
手術を受けた　施設名：	例）　〇〇クリニック　××院
受けた手術の種類：	例）　レーシック
手術を受けた日：	例）　平成21年10月10日
※種別：
※ご投稿内容：	（この投稿を雑誌やネットサイトに投稿を公表する場合には、どこの誰であるかがわかりにくいように文章を校正します。）

上記の内容で送信致します。
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